www.bsv-muelheim.de / 4: Spenden und Mitgliedschaft / 4.2: Aufnahmeantrag

Aufnahmeantrag

Ich beantrage die Aufnahme in den Blinden- und Sehbehindertenverein Mülheim an der Ruhr e.V.

Persönliche Daten

Nachname *

Vorname *

Geburtsdatum *

Straße *

PLZ Ort *

Telefon *

Mobil

E-mail *

Staatsangehörigkeit *

Krankenkasse *

Familienstand

Heimbewohner *

Nein

Diagnose

Diagnose (Augenerkrankung)

Daten zur Behinderung

Blindenschriftleser

PC-Nutzer

Blindenführhundhalter

Geburtsblind

Späterblindet (0-2 %)

Stark Sehbehindert (2-5 %)

Sehbehindert (5-30 %)

Hör/Sehbehindert

Bezug gesetzlicher Leistungen

Taubblindengeld

Sehbehindertengeld

Blindengeld

Gehörlosenbeihilfe

Pflegegeld aus der Krankenversicherung

Blindengeld für Unfallblinde

Als Nachweis zum Aufnahmeantrag hat folgender Bescheid vorgelegen

Bitte auswählen

GdB in Prozent

Aktenzeichen

Merkzeichen

Vertretungsberechtigter Notfallkontakt

Vorname

Nachname

Straße

PLZ

Ort

Telefon

Mobil

E-mail

Art der Angehörigkeit

Art der Mitgliedschaft Art der Mitgliedschaft: *

Fördermitglied

Ordentliches Mitglied

Beitrags Leistungen:

Geltender Beitrag

Nach eigenem Ermessen

Höhe des Beitrages bei Fördermitgliedschaft

Ich bin mit der Speicherung und Verwendung meiner Daten ausschließlich zu Vereinszwecken einverstanden *

Ich bin damit einverstanden, dass Fotos, die von mir bei Veranstaltungen des Vereins gemacht werden, auf der Homepage des Vereines veröffentlicht werden.

Meine Daten dürfen an Mitglieder des Vereins zum Zweck des Informationsaustausches untereinander weitergegeben werden( Name, Adresse, Telefonnummer, Geburtsdatum)

Ich möchte ein Abonnement der Vereinszeitung bestellen

Ich möchte weitere Infos per E-Mail erhalten

Spam-Schutz

Aus Gründen der Sicherheit ist dieses Formular mit einem Schutz gegen unerwünschte E-Mails (Spam) versehen.

Damit Sie dieses Formular absenden können, lösen Sie bitte die folgende Aufgabe.

Die Zahl 17 minus die Zahl 8 =

Absenden

Aufnahmebeschluss

Den vorläufigen Aufnahmeantrag nimmt der Vorstand entgegen.

Dem endgültigen Aufnahmebeschluss wird durch die nächste Mitgliederversammlung entsprochen.

Die Mitgliedschaft gilt ab dem Tage des Aufnahmebeschlusses.

Mülheim an der Ruhr

Die Vorsitzende

Maria St. Mont

Druckversion dieser Seite .